Was passiert bei Nichterfüllung von Qualitätsanforderungen?

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SGB V § 39 Abs. 1 Satz 2, § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2,  § 137 Abs. 1; Richtlinie zur Kinderonkologie (KiOnRL) § 4 Abs. 4 Hat es der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) unterlassen, Regelungen über die Durchsetzung der Qualitätsanforderungen gem. § 137 Abs. 1 SGB V aufzustellen, führt das bei Fallgestaltungen, die einen Zeitraum nach dem 1. Januar 2016 betreffen, nicht mehr zu einem automatischen Wegfall des Vergütungsanspruchs, wenn Anforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien nicht vollständig erfüllt werden. (Leitsatz des Verfassers) SG Magdeburg, Urteil vom 18. Juni 2024 – S 25 KR 136/18 BeckRS 2024, 16164

Was ist passiert?

Ein Krankenhaus hatte stationäre Leistungen für gesetzlich versicherte Patienten auf der kinderonkologischen Station abgerechnet und vergütet erhalten.

Der Medizinische Dienst kam bei seiner Prüfung zum Ergebnis, dass das Krankenhaus, die in § 4 Abs. 4 KiOn-RL des G-BA festgelegten Vorgaben der Strukturqualität, nämlich zwei Pflegekräfte in der Nachtschicht einzusetzen, nicht nachgekommen sei, da nur eine Pflegekraft eingesetzt worden sei. Die Krankenversicherung rechnete daraufhin in Höhe der für diesen Zeitraum gezahlten Vergütungen mit anderweitigen unstreitigen Vergütungsansprüchen des Krankenhauses auf.

Das Krankenhaus erhob daraufhin Klage, die im Wesentlichen damit begründet wurde, dass die Voraussetzungen des § 4 Abs. 4 KiOn-RL erfüllt seien, da sich aus der…