Wenn etablierte Versorgungswege oder bewährte Verfahren und Routinen verlassen werden, könne es zur Gefährdung der Patientensicherheit kommen, so die ÄKWL. Wichtig seien deshalb Lern- und Berichtssysteme wie CIRS-NRW. Es handelt sich dabei um ein seit zwölf Jahren etabliertes System. Die dargestellten Fälle verdeutlichten den Wert von etablierten Prozessschritten und Versorgungswegen, die zur Sicherheit der Patientinnen und Patienten beitragen, so die Kammer.
Typischer Beispielfall
So findet sich in CIRS-NRW bspw. ein Fall einer Patientenverwechslung bei CT-Aufnahme. Dabei erhielt der Patient eine CT-Aufnahme, die nicht vorgesehen war. Mitarbeiter hatten sich nicht ausreichend zur Identität des Patienten vergewissert. Es sei kein Namenschild am Bett vorhanden gewesen und ebenfalls kein Patienten-Identifikationsarmband angelegt worden und der Patient habe auf den Namen des angerufenen Patienten reagiert. Zur Vermeidung betont das CIRS-Team:
Die Identität des Patienten müsse vor jeder Maßnahme überprüft werden (inkl. Transport), es müsse eine aktive Patientenidentifikation vor jeder Untersuchung geben – der Patient müsse direkt nach Namen und Geburtsdatum befragt werden; Fragen müssten offen formuliert werden: „Wie heißen Sie? Wann wurden Sie geboren?“, bei nicht-deutsch-sprechenden Patienten müsse dies durch Dolmetscher, bei vorhandenen Sprachbarrieren evtl. durch Einbezug von Angehörigen oder mehrsprachigen Klinikmitarbeitern als Dolmetscher erfolgen, der Einsatz von Piktogrammen/ mehrsprachigen Aufklärungsbögen, um Rücksprache mit fremdsprachigen Patienten zu halten, könne helfen, Patienten mit ähnlichen Identifikationsmerkmalen sollten möglichst nicht gleichzeitig zu Interventionen / Untersuchungen einbestellt werden; wenn unvermeidbar, dann sollte das Verwechslungsrisiko im Team und bei Patientenübergaben gesondert kommuniziert und in der Patiententafel / Bettenübersicht gekennzeichnet werden; es müsse eine Schulung/Sensibilisierung der Mitarbeiter (hier Transportdienst) zu Patientensicherheit und korrekter Patientenidentifikation erfolgen und SOP bzgl. Bettenbeschilderung sowie Patientenidentifikationsarmband müssten erarbeitet, ausgegeben und ggf. geschult werden. Weitere ähnliche Berichte sind auf der Seite abrufbar.
Vorstellung schon 2012
Schon 2012 hatten die Ärztekammer Westfalen-Lippe und die Ärztekammer Nordrhein mit der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen das erste landesweite und sektorenübergreifende Lern- und Berichtssystem für kritische Ereignisse (CIRS: Critical Incident Reporting System) in einem Flächenland vorgestellt. Bereits vier Jahre zuvor hatte die ÄKWL mit CIRS-medicalWL im Landesteil Westfalen-Lippe einen niedrigschwelligen, einfachen und kostenfreien Zugang zu einem Instrument zur Förderung der Sicherheitskultur und damit der Patientensicherheit in der Versorgung eingerichtet.
Knapp 4.200 Berichte eingegangen
Seit dem Start von CIRS-NRW sind insgesamt knapp 4.200 Berichte über www.cirs-nrw.de eingegangen und ausgewertet worden. Die CIRS-Gruppe NRW veröffentlicht die interessantesten Themen regelmäßig in den verschiedenen Medien der CIRS-Partner, um ein gemeinsames Lernen zu fördern und geeignete Maßnahmen zur Patientensicherheit zu entwickeln. Ziel ist, dass über kritische Ereignisse offen gesprochen und aus ihnen gelernt wird. Langfristig soll CIRS-NRW dazu beitragen, die Sicherheitskultur in Nordrhein-Westfalen zu verbessern und die Patientensicherheit zu fördern. CIRS-NRW ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern Nordrhein (ÄKNO) und Westfalen-Lippe (ÄKWL), der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein (KVNO) und Westfalen-Lippe (KVWL) und der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) sowie der Apothekerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen-Lippe (AKWL) in Zusammenarbeit mit der Bundesärztekammer (BÄK).
Quelle: ÄKWL, CIRS-NRW
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