Pest: Die Katastrophe des Mittelalters

Häufig wurden die unterschiedlichen Infektionskrankheiten in den Zeitberichten mangels genauerer Kenntnis über Krankheitserreger in der sogenannten vorbakteriologischen Ära als Pest bezeichnet. Noch im Jahr 1890 erklärten Epidemiologen die Entstehung von Pestepidemien, Grippe- und Gelbfieberseuchen mit der Diffusion gasartiger Leichengifte aus den Gräbern [2].

Die Pest trat in den verschiedensten Ländern der Erde auf. Bevorzugt grassierte sie in den engen, schmutzigen Straßen und Gassen der unkanalisierten mittelalterlichen Festungsstädte. In den unhygienischen, unsauberen Zuständen der damaligen Zeit fand sie einen guten Nährboden für ihre weitere Verbreitung vor. Im 9. Jahrhundert wurde ganz Deutschland von der Pest überzogen. Auch im 12. Jahrhundert kam es zu ausgedehnten Epidemien. Im 13. Jahrhundert flammte sie durch die Kreuzzüge von neuem auf. Am heftigsten wütete die Pest in Deutschland zwischen 1347 und 1350. Zuletzt trat die Pest in unserem Land zwischen 1708 und 1715 erneut auf. Die Epidemie erhielt gleich zu Beginn den Namen „Schwarzer Tod“: Die Haut der Kranken bedeckte sich mit schwärzlichen Flecken, von denen wir heute wissen, dass es sich um Gangränzonen handelte, die sich um die Flohbisse herum bildeten. Mit unglaublicher Geschwindigkeit griff der „Schwarze Tod“, damals auch „Pestilenz“ genannt, um sich und raffte etwa jeden zweiten Einwohner einer betroffenen Stadt hinweg; ungefähr 30 Prozent der Bevölkerung Europas starb im Hochmittelalter in den Jahren 1348 bis 1352 Schätzungen zufolge an der Pest.

„Der demografische Aderlass“, den die Pestepidemie von 1348 bis 1352 bewirkte, hinterließ eine so tiefe Zäsur in der Bevölkerung, dass es mehrere Jahrhunderte dauern sollte, bis sie ihren Stand von 1347 wieder erreicht hatte. Die durch den Tod ihrer Bewohner leerstehenden Häuser und die in Ermangelung von Arbeitskräften brachliegenden Felder wurden bald von Leuten übernommen, die aus weniger betroffenen Gebieten kamen. Diese Migrationen schufen, zusammen mit den Neusiedlern, die vor der Krankheit geflohen waren, in wenigen Jahren ein Völkergemisch, wie es Europa seit den großen Barbareninvasionen nicht mehr gesehen hatte. Grundstücke, Gebäude, Läden wechselten die Besitzer, und vielerorts kam es zu einer Vermögenskonzentration [8, 13]. In Hongkong wurde die Pest beispielsweise noch im Jahr 1894 Ausgang einer weitgreifenden Pestpandemie. In den Jahren von 1896 bis 1925 starben an dieser Seuche allein in Indien mehr als elf Millionen Menschen. 1903 gelangte die Pest auch nach Amerika, nistete sich dort, auch in Peru und Argentinien, ein. Aus europäischen Ländern wurde sie noch im letzten Jahrhundert (1945) so von Spanien, Griechenland und Italien gemeldet. Mehrere Jahrhunderte lang verkörperte die Pest die einprägsamste demografische Katastrophe, die die Menschheit bis dato erlebt hatte. Die mittelalterliche Vision des Totentanzes erfährt zum Beispiel bei Max Klingers Darstellung der Pest eine grandiose Neugestaltung: Der Tod kann bei der Pest in wenigen Augenblicken, ganz plötzlich und unverhofft, blühendes Menschenleben hinwegraffen (Abbildung 1) [14].

„Pest“ von Max Klinger, BI. 5 aus der Folge „Vom Tode II. Teil“, Radierung und Stich (1898), Staatliche Graphische Sammlung München

Die Pest beziehungsweise Seuche, Krieg und Hungersnot galten von alters her als untrennbare Begriffe. Bis zum heutigen Tag finden sich in allen Erdteilen mit Ausnahme von Europa und Australien Pestherde. Die letzte Epidemie im Südosten Europas grassierte im Winter in den Jahren 1878 bis 1879 im russischen Gouvernement Astrachan. Westeuropa ist seit Mitte des 18. Jahrhunderts frei von größeren Ausbrüchen der Seuche geblieben. Die Pestepidemie hörte so plötzlich auf, wie sie begonnen hatte, die genauen Gründe dafür kennt man bis heute allerdings nicht [3–8, 14, 15, 17, 23]. Eine These: Die Verdrängung der schwarzen Ratte durch die Wanderratte spielte eine wesentliche Rolle [2]. Gegenwärtig wird die Pest in Europa nur noch historisch betrachtet.

Pest im Zeitalter der Chemotherapie

Im Jahr 1956 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) behauptet: „Die Jahre nach dem Zweiten Weltkrieg haben einen dramatischen Rückgang der sogenannten quarantänepflichtigen Krankheiten Pest, Cholera, Flecktyphus, Rückfallfieber, Pocken, Gelbfieber in Bezug auf Schwere und Ausdehnung gesehen.“ Die Einführung des Penicillins im Jahr 1944 bei der Behandlung von Wundinfektionen während des Zweiten Weltkrieges leitete eine neue Phase jener revolutionären Therapie ein, die mit den Sulfonamiden 1935 begonnen hatte. Seit 1946 kam eine Vielzahl neuer Antibiotika und anderer antibakteriell wirkender Medikamente auf den Markt. Dies führte zeitweise zur Überbewertung der Antibiotika – sowohl in therapeutischer und prophylaktischer Anwendung – im Sinne einer „Magic Bullet“, beziehungsweise es herrschte der Wunschtraum vom Zeitalter der infektionsfreien Medizin. Die Antibiotika haben die Infektionskrankheiten überwiegend vorteilhaft beeinflusst, besonders der Pest ihren Schrecken durch Einführung des Streptomycins 1943 durch Walkman genommen. Im Rückblick ist es daher auch berechtigt, die Mitte des 20. Jahrhunderts als das Ende einer der größten sozialen Revolutionen der Geschichte anzusehen. Der Ausschaltung von den endemischen Infektionskrankheiten aus dem täglichen Leben gebührt dabei der Hauptverdienst [1, 2, 13]. „Wäre Frieden auf Erden, so könnte damit gerechnet werden, dass die Sterblichkeit in allen Erdteilen weiter zurückginge und dass Infektionskrankheiten relativ bedeutungslos würden, wie das für moderne Staaten heute schon zutrifft“, so schlussfolgerte Ende der 60er-Jahre des letzten Jahrhunderts der Medizinnobelpreisträger Prof. Frank Macfarlane Burnet, Immunologe in Australien [2].

Pest – Anthropozoonose

Auslöser der Erkrankung ist ein gramnegatives, unbegeißeltes, sporenloses, fakultativ anaerobes Stäbchenbakterium mit dem Namen des Entdeckers „Yersinia pestis“. Die Bakteriologen Kitasato aus Japan, Mitarbeiter des deutschen Bakteriologen Robert Koch, und Yersin, Mitarbeiter des Mikrobiologen Louis Pasteur in Frankreich, haben den Erreger 1894 während einer Pestepidemie in Hongkong isoliert. Der Pesterreger wird von einer schmarotzenden Flohart (Xenopsylla cheopis) von Fliegen auf Nagetiere, besonders der Ratte, beim Stich – kutane Infektionseintrittsstelle – des Flohs auf den Menschen übertragen; womit die Infektionskette endet. Neben Ratten, die weltweit von Bedeutung sind, kommen insgesamt mehr als 70 Nagetiere als Keimträger in Betracht. Als passagere Wirte spielen Rinder, Schafe, Kamele, Hunde, Katzen und Fledermäuse eine Rolle. Während beim Keimträger lymphatische Organe, Haut, Unterhaut, Eingeweide und Lunge befallen werden, haftet der Keim beim Vektor, bei dem es sich in der Regel um Flöhe handelt, an Pharynx, Proventrikel und Mitteldarm. Neben Flöhen sind mehr als 40 blutsaugende Ektoparasiten, wie zum Beispiel Läuse, Wanzen, Milben und Zecken, Überträger der Pest. Die zahlreichen Floharten, die regionale Bindungen zeigen, sind im allgemeinen auf gewisse Wirte wie Mensch, Hund oder Ratte spezialisiert, wobei die sinnesphysiologischen Affinitäten wie zum Beispiel Geruchssphäre, Haarkleid, arttypische Qualität des Blutes und weitere Milieufaktoren eine Rolle spielen.

Seitdem die Pest, ursprünglich eine endemische Seuche bei Ratten, mit dem Floh auf den Menschen übergesprungen ist, hängt ihr periodisches Erscheinen besonders auch von klimatischen Bedingungen und einer komplizierten Interaktion zwischen Ratte, Mensch und Pesterreger ab (Abbildung 3). Die Pest hielt sich beispielsweise in Indien streng an bestimmte Jahreszeiten mit Erkrankungsspitzen zwischen März und Mai. In England wütete sie im 14. bis 16. Jahrhundert stets in den Sommermonaten. Alle Krankheiten, deren Übertragung wie bei der Pest über Zecken oder Insekten erfolgen, sind in ihrem jahreszeitlichen Vorkommen an die Lebensgewohnheiten des betreffenden Vektors gekoppelt [2, 4–6, 9–11, 15, 19, 23, 32].

Pathophysiologie und Klinik

Eine Infektion mit dem Pesterreger führt nach ein- bis höchstens zehntägiger Inkubationszeit zu Fieber mit erheblicher Schwellung, Schmerzen und Rötung eines Lymphknotens; meist inguinal oder axillär. Die Lymphknoten schmelzen häufig eitrig ein. Aus einer Bubonenpest kann sich in fünf bis zehn Prozent eine schwere Pestsepsis mit Organversagen beziehungsweise ein Multiorgandysfunktionssyndrom mit 100 Prozent Letalität entwickeln; wenn sie nicht frühzeitig erkannt und mit einem wirksamen Antibiotikum, zum Beispiel dem Streptomycin, therapiert wird. Eine primäre Lungenpest entsteht durch die Inhalation des Pesterregers, zum Beispiel bei der Pflege eines Patienten mit Lungenabsiedlungen oder bei Laborarbeiten [22]. Häufig versterben diese Patienten nach zwei bis drei Tagen an einer foudroyanten hämorrhagischen Pneumonie. Die Pesterkrankung verläuft in den meisten Fällen als Bubonenpest (circa 90 Prozent), seltener als primäre Lungenpest oder Sepsispest. Das Wort „Bubo“ kommt aus dem Griechischen und bedeutet Leistengegend. Bei den meisten Patienten sind Bubonen in der Leiste lokalisiert. Ein Bubo ist ein Knoten, der durch einen verdickten Lymphknoten und ein Ödem des umgebenden Gewebes verursacht wird. Bei einigen Patienten ist er klein und nur sehr schwer zu tasten; meist ist er aber schmerzhaft und wird leicht getastet. Die Größe variiert zwischen der eines Fingerknöchels und der einer kleinen Faust [14, 15].

Im Rahmen der Pestepidemie in Hongkong untersuchten österreichische Ärzte in Bombay bei 86 Pestkranken ihre Krankengeschichten. Es wurden ganz ausführlich die klinischen Symptome aller Bereiche des Körpers, besonders die Bubonen der Lymphknoten sowie die Veränderungen der Lungen und der Haut beschrieben. Epikritisch wurde dabei festgestellt, „dass es sich bei der Pest – und zwar bei beiden bisher bekannten Formen, der Drüsen- und der Lungenpest – zuerst um eine örtliche und zunächst örtlich bleibende Infektion handelt. Erst von der primären Entwicklungsstelle aus (Bubo, pneumonischer Herd, [Karbunkel]) kommt es zum Allgemeinleiden, zur Entwicklung der Pestmetastasen. Die bisher als häufigste angenommene primäre Infektion des Blutes, von welcher aus es erst zu lokalen Entwicklungen kommen soll, erschien den Ärzten mangels bisher erbrachter Beweise als äußerst unwahrscheinlich. Unter der Annahme der zuerst örtlichen und zunächst bleibenden Infektion muss – außer bei der primären Lungenpest durch Aufnahme der Erreger im Respirationstrakt – ein primärer Bubo entstehen, der in manchen Fällen weder klinisch noch anatomisch mit Sicherheit zu erkennen ist.

Von August 1897 bis Oktober 1898 führten die Ärzte Albrecht und Ghon ihre bakteriologischen Untersuchungen in Wien dazu durch. Hierfür standen die während der Obduktionen von einigen Organen angefertigten Abklatschpräparate und bakteriologischen Kulturen zur Verfügung. Die Pestbakterien wurden hinsichtlich Morphologie, Anfärbbarkeit, kulturellen Verhaltens und Überlebensfähigkeit unter verschiedenen Bedingungen untersucht. Am Ende dieser Forschungsarbeiten infizierte sich der Laboratoriumsdiener unbemerkt mit dem Pesterreger. Seine Behandlung wurde vom Delegierten der Pestkommission und zwei Pflegerinnen übernommen. Der Laboratoriumsmitarbeiter starb vier Tage später, am 18. Oktober 1898, an einer schweren pulmonalen Infektion. Eine der Pflegerinnen erkrankte zwei Tage später. Sie und auch der Delegierte der Pestkommission wurden sofort in eine Isolierbaracke gebracht, wo der Arzt am selben Tag an Pestpneumonie erkrankte und nach drei Tagen, am 23. Oktober, starb. Die Pflegerin hatte eine wahrscheinlich durch Pestseruminjektionen verzögerte und wechselnd schwer verlaufende Lungenpest. Sie starb zehn Tage nach Krankheitsbeginn, am 30. Oktober 1898; das letzte Todesopfer an Pest in Österreich. Diese tragische Laboratoriumsinfektion verdeutlicht sehr eindrucksvoll, wie kontagiös der Pesterreger ist [22].

Pestprävention

Die Eckpfeiler von Prävention und Bekämpfung der Pest sind gegenwärtig Überwachung, Aufklärung und Umweltmanagement. Persönliche Schutzmaßnahmen umfassen die Vermeidung des Aufenthaltes in Gebieten mit bekannter epizoonotischer Pest (die vor Ort mithilfe von Warnzeichen als solche ausgewiesen werden), die Vermeidung von Kontakt mit kranken oder toten Tieren, die Verwendung von Repellentien (Mittel gegen Insekten und Zecken), Insektiziden und schützender Kleidung bei möglicher Exposition mit Nagerflöhen und das Tragen von Handschuhen beim Umgang mit Tierkadavern in Regionen, wo die Pest endemisch nachgewiesen worden ist. Eine Kurzzeitantibiotikaprophylaxe wird für Personen empfohlen, die bekanntermaßen direkten Kontakt zu Patienten mit vermuteter oder bestätigter Lungenpest hatten. Die empfohlene Dauer der Postexpositionsprophylaxe beträgt fünf Tage. Um das Risiko einer Tröpfcheninfektion zu verringern, sollten alle Patienten mit Verdacht auf Lungenpest bis zum Ausschluss einer solchen oder bis 48 Stunden nach Beginn einer Antibiotikatherapie isoliert werden [6, 20]. Mund- und Nasenschutzmasken der höchsten Filterklasse FFP3 NR werden als schützend gegen eine Tröpfcheninfektion angesehen, zum Beispiel auch im Falle eines bioterroristischen Angriffes mit dem Pesterreger [6].

Aktuelle Pestausbrüche

Die Pest im heutigen Europa hat nur noch eine traumatische geschichtliche Erfahrung hinterlassen; in anderen Kontinenten auf der Erde tritt sie immer noch in Einzel- oder Gruppenerkrankungen und in kleineren En- oder Epidemien auf. Sie findet dort einen idealen Nährboden, wo Überbevölkerung herrscht, die hygienischen Verhältnisse katastrophal sind und eine medizinische Versorgung nicht gewährleistet ist. Dies betrifft besonders Länder, die eine geringe Entwicklung besonders in wirtschaftlichen, sozialen und politischen Bereichen haben und nach Einschätzung der Welthandelsorganisation (WTO) als arm gelten (sogenannte Dritte Welt). Jüngst beschriebene Pestfälle: 1967 kam es zu einem Pestausbruch im westlichen Nepalgebiet. Im Jahr 1994 wurden aus Simbabwe – Binnenland im Süden von Afrika – im Bezirk Nkayi der Provinz Matabeleland Nord insgesamt 329 Pestfälle mit 28 Todesfällen der WHO gemeldet. Der jüngste Pestfall trat dort zuletzt im Jahr 2012 auf [25, 26, 27, 28, 31]. Als Risikofaktoren für eine Pesterkrankung in diesem Land zählen auch dort der Kontakt von Mensch zu Nagetier, Anbau, Jagd, Viehzucht, Camping in Wäldern und Erschließung neuer Lebensräume.

Pestausbrüche in Madagaskar

Madagaskar hat etwa 26,3 Millionen Einwohner (Stand 2018) und ist mit einer Fläche von 587.295 Quadratkilometern nach Indonesien der flächenmäßig zweitgrößte Inselstaat der Welt. Die semipräsidentielle Republik liegt vor der Ostküste Mosambiks im Indischen Ozean. Diese Insel ist derzeit das an Pest meist bedrohte Land der Erde. Sozialpolitische Krisen im Land werden als Hauptgrund angeführt. Armut in dem Inselstaat wird als ein wesentlicher Förderer für die Pest angesehen. Die Afrikanische Entwicklungsbank hat jüngst eine Million US-Dollar dem madagassischen Gesundheitsministerium für ein Frühwarn- und Interventionssystem bewilligt.

Angehörige des ersten Fall- beziehungsweise Indexpatienten in Madagaskar gaben an, dass die infizierte Person – Krankheitsbeginn: 17. August 2015 – Umgang mit sterbenden Nagetieren etwa zwei Wochen vor der Pesterkrankung in der Nähe des Wohnhauses hatte. Innerhalb von zehn Tagen erkrankten 14 weitere Personen an einer Lungenentzündung und Fieber. Während des Ausbruchs der Lungenpest in Moramanga wurden vier bestätigte, ein vermuteter und neun Verdachtsfälle der Lungenpest beschrieben. Am 22. und 23. August traten ebenfalls Symptome der Pest bei Mitgliedern und Verwandten des Indexpatienten auf: Familie (N = 2), seine Großfamilie (N = 6) und in der Nachbarschaft (N = 3). Von diesen starben vier, und sieben weitere Menschen wurden in das Moramanga-Bezirkskrankenhaus aufgenommen. Nur drei der Erkrankten überlebten nach einer sechs- bis neuntägigen Antibiotikabehandlung die Lungenpest. Die Übertragung erfolgte direkt von Mensch zu Mensch. Die Reproduktionszahl* betrug 1,44 und die Sterblichkeitsrate betrug 71 Prozent. Der Pesterreger wurde durch Flöhe infizierter Nagetiere, besonders der schwarzen Ratte, auf den Menschen übertragen, die sich als Beulenpest manifestierte und konsekutiv als Lungenpest bei den Betroffenen übertragen wurde.

In den Jahren 1998 bis 2016 wurden insgesamt 13.234 Verdachtsfälle an Pest verzeichnet, hauptsächlich aus dem zentralen Hochland. 27 Prozent waren bestätigte und 17 Prozent vermutete Fälle. Patienten mit Beulenpest (Durchschnittsalter 13 Jahre) machten 93 Prozent der bestätigten und vermuteten Fälle aus. Patienten mit Lungenpest (Durchschnittsalter 29 Jahre) machten 7 Prozent der Fälle aus. Während der Monate September bis März wurde ein saisonales Muster mit Rückfällen der Pest beobachtet. Die Fälle von Lungenpest konzentrierten sich auf Antananarivo, die Hauptstadt, und Toamasina, dem wichtigsten Seehafen der Region. Alle 50 isolierte Yersinia-pestis-Stämme waren sensibel auf die getesteten Antibiotika. Im zentralen Hochland ist die Pest endemisch und wird überwiegend von dem Floh, als ektoparasitärer Vektor, auf die Ratte übertragen. Es wird angenommen, dass die Ratte kurz nach der Infektion stirbt, was eine Migration der Flöhe induziert. Es wird auch hier – worauf Burnet schon Ende der 60er-Jahre im letzten Jahrhundert hinwies – die schwarze Ratte aus endemischen Gebieten als Hauptinfektionsüberträger genannt; während solche Ratten aus nicht endemischen Gebieten nach Infektion mit dem Pesterreger sterben. Im Rahmen des Pestausbruchs wurde die Hypothese erneut untermauert, dass Abstammungslinien der unterschiedlichen Ratten Resistenzen gegen Pest und Seuchen entwickeln können. Die neuen Pestausbrüche in Madagaskar und in anderen Ländern bestätigen diese Beobachtung [2, 26, 27, 28, 33].

Zwischen August und November 2017 herrschte ein weiterer schwerer Pestausbruch in dem Inselstaat Madagaskar: 2.414 Fälle mit klinischem Verdacht wurden gemeldet, darunter 1.878 (78 Prozent) Fälle von Lungenpest. 395 (16 Prozent) Fälle von Beulenpest, ein Fall von Pestsepsis (< 1 Prozent) und 140 (6 Prozent) Fälle mit nicht näher bezeichneten klinischen Symptomen. 386 (21 Prozent) der 1.878 gemeldeten Lungenpestfälle waren wahrscheinlich und 32 (zwei Prozent) wurden bestätigt. 73 (18 Prozent) von 395 gemeldeten Beulenpestfällen waren wahrscheinlich und 66 (17 Prozent) wurden bestätigt.

Die Pest beschränkt sich aktuell auf Algerien, Angola und Madagaskar, wo sie endemisch ist. Da die Pest jederzeit an diesen bekannten Orten erneut auftreten kann, müssen Ärzte und alle anderen Gesundheitsberufe sowie Gesundheitsbehörden sich dieses Risikos stets bewusst sein und rechtzeitig handeln. Zwischen 1.000 und 3.000 Pesterkrankungen mit ungefähr 300 Todesfällen werden der WHO jährlich aus diesen Regionen gemeldet [24–31].

Die Globalisierung und der internationale Massentourismus befördern die weltweite Verbreitung von vielen exotischen Krankheitserregern. Die Verschleppung von Pesterregern aus Endemiegebieten nach Europa per Flugzeug ist zwar theoretisch möglich, in der Praxis aber sehr unwahrscheinlich. Nur die Lungenpest kann sich über die Atemluft verbreiten, Beulenpest hingegen wird durch den Biss eines infizierten Pestflohs übertragen. Die primäre Lungenpest geht nicht von einem Flohstich, sondern von einem Patienten aus, der an einer Lungenpest erkrankt ist [10]. Als gefährliche Infektionskrankheiten gelten übertragbare Krankheiten mit hoher Kontagiosität und Letalität; dazu zählt auch die Lungenpest. In diesem Fall ist die Person als kontagiös anzusehen und muss strikt isoliert werden. Beim Verdacht auf das Vorliegen einer Lungenpest ist das zuständige Gesundheitsamt der erste Adressat, diese Behörde entscheidet über das weitere Vorgehen, notwendige Sofortmaßnahmen zur Klärung der Diagnose und zum Schutz der Umgebung und bezieht situationsabhängig die übergeordneten Gesundheitsbehörden und weitere Experten ein. Für die Behandlung und das seuchenhygienische Management verfügt Deutschland über spezielle Behandlungszentren mit Sonderisolierstationen [34].

Nahaufnahme eines Bubos oder geschwollenen Lymphknotens, im Falle der Bubonenpest, fotografiert auf der Haut eines vietnamesischen Patienten | © CDC/Dr. H. G. Scott

Erfahrungen aus dem Pestausbruch in Madagaskar

Die Beschäftigten im Gesundheitswesen verfügten über sehr begrenzte Kenntnisse in der Infektionsverhütung und -kontrolle (IPC) während des Pestausbruchs im Jahr 2017. Um dieses Problem zu lösen, haben Médecins du Monde, Médecins Sans Frontières und andere Partner die Pesttriage und Behandlungszentrenmitarbeiter vor Ort betreut und unterstützt, um die Einhaltung der IPC-Standards zu optimieren. Die IPC-Experten der WHO führten auch kurze Schulungsworkshops in direkt von der Pest betroffenen Gebieten durch und bildeten IPC-Trainer auf nationaler Ebene aus. Trotz der Schulung blieb die Anwendung von IPC-Kenntnissen am Arbeitsplatz mangelhaft. Ein zweiter in den IPC-Bewertungen festgestellter Mangel war ein unzureichendes Lieferkettenmanagement, das zu einer unangemessenen Wiederverwendung und Materialknappheit führte. Ein drittes zentrales Ergebnis der IPC-Bewertungen war die begrenzte Anzahl und schlechte Qualität der sanitären Einrichtungen zum Beispiel zur Dekontamination für die in der Pflege und Medizin tätigen Berufe. Partner des Reaktionskoordinierungsausschusses, darunter Action Contre la Faim, Médecins Sans Frontières und UNICEF, errichteten geschlechtsspezifische Sanitär- und Badeeinrichtungen für die Mitarbeiter und andere prioritäre Einrichtungen.

Ein viertes zentrales Ergebnis der IPC-Bewertungen war die unangemessene Behandlung von Risikoabfällen. Protokolle für den Patientenfluss durch Triage- und Isolationsbereiche wurden nicht klar definiert, was zu Pestverdachtsfällen führte, die mit anderen Patienten in den Krankenhäusern in Kontakt gekommen waren und diese möglicherweise infizierten. Die IPC-/Case-Management-Teams der WHO rieten den Managern von Gesundheitseinrichtungen, den Patientenfluss mithilfe eines Krankenhauswächters klar abzugrenzen und zu überwachen.

In Madagaskar werden die Menschen traditionell in Familiengräbern beigesetzt und die Leichen werden regelmäßig rituell exhumiert, was als „Famadihana“ bekannt ist. Während dieser Exhumierungen wurde über das Auftreten von Pestsymptomen berichtet, weshalb das madagassische Gesundheitsministerium einen Zeitraum von sieben Jahren zwischen dem Tod und der Exhumierung eines Pestfalls empfiehlt, um die Wahrscheinlichkeit einer Krankheit zu verringern. Es gibt ein nationales Bestattungsprotokoll für Pestfälle aus dem Jahr 1932, das es der Regierung ermöglicht, Pestopfer in einem Massengrab zu begraben. Es ist jedoch umstritten und schwer umzusetzen. Als Fazit aus dem Pestausbruch in Madagaskar auf dem Gebiet der Seuchenbekämpfung ist zu schlussfolgern: Das wissenschaftliche Verständnis für die Wirksamkeit von Maßnahmen zur Bekämpfung und Prävention von kontagiösen Infektionsausbrüchen auf nationaler, regionaler und globaler Ebene ist erheblich zu verbessern [31, 33]. Darüber hinaus ist eine Beurteilung des gegenwärtigen Pestrisikos für den Menschen von Bedeutung: Die Dynamik der Pest muss auch weiterhin in einem viel größeren Umfang untersucht werden [32].

Fazit

Pestwellen in durchschnittlichen Abständen von 10 bis 15 Jahren überrollten seit dem ersten Ausbruch der Seuche im Jahr 1348 ganz Europa. Im 20. Jahrhundert traten dann nur noch vereinzelte Pestfälle auf. Die menschliche Geschichte mit ihren großen Wanderbewegungen ist beispielsweise bis heute noch nicht vollständig erforscht. Beispiele: Der Mensch pflügt einen unfruchtbaren Landstrich um, die Nagetiere werden vertrieben. Oder es kommt zu Überflutungen in einem Gebiet, und die Tiere werden aus ihren Höhlen herausgespült. Häufig findet man aber keinen offensichtlichen Grund, warum die Pest aktuell schlummert, obwohl es einen bioökologischen geben muss [5]. Die Bevölkerung von heute ist aber in der glücklichen Lage, eine Pestausbreitung zu verfolgen und das epidemische Muster frühzeitig zu erkennen; Hilflosigkeit und Ohnmacht von Wissenschaft und Medizin gehören der Vergangenheit an. Heutzutage sind sie in der Lage, die Eindämmung von Erregerreservoiren sowie die Vernichtung von Vektoren zu initiieren.

Die Prophylaxe umfasst die Isolierung von Erkrankten, potente Antibiotika haben das „Todesgespenst Pest“ in Europa gegenwärtig besiegt. Leider waren unseren Vorfahren jahrhundertelang diese prophylaktischen Maßnahmen nicht bekannt. Die Pest wurde von ihnen fälschlicherweise als eine unheimliche Erkrankung, als ein Fluch, eine Strafe Gottes oder die Folge eines sündigen Lebens interpretiert. Das wichtigste Kennzeichen der meisten Krankheiten in der Vergangenheit war ihr plötzlicher Beginn und ihr schneller Verlauf. Die Verlaufsmuster von Krankheit und Sterben waren in den Jahren zwischen 1600 und 1870 völlig anders als heute. Die häufigsten Todesursachen bildeten Darminfektionen, Cholera, Virusgrippe, Pest, Pocken, Typhus und Tuberkulose. Wer an diesen Krankheiten nicht starb, wurde wieder gesund. Krankheit trat innerhalb relativ kurzer Zeiträume auf und nicht chronisch. Wenn eine bakterielle Darminfektion tödlich verlief, geschah dies in zwei bis vier Tagen; Erkrankung und Gesundung spielten sich innerhalb einer Woche ab. Eine Pesterkrankung konnte länger als vier Wochen dauern, aber der Tod trat am häufigsten in der ersten und dritten Woche ein [18]. Der Internist Prof. Dr. med. Ferdinand Hoff (1896–1988) schrieb: „Krankheiten kommen und gehen, und sie verändern mit den Zeiten ihren Charakter“; am Beispiel der Pest wird das Phänomen deutlich. Die Gefahr einer erneuten Pestpandemie besteht generell nicht; ohne Zweifel ist sie aber eine wiederkehrende Infektionskrankheit, auch noch im 21. Jahrhundert. Mit kleineren Epidemien ist auch in Zukunft zu rechnen. Madagaskar ist für 75 Prozent der der WHO gemeldeten weltweiten Pestfälle verantwortlich; mit einer jährlichen Inzidenz von 200 bis 700 Verdachtsfällen [24, 29, 31, 33].

Trotz der gigantischen Erfolge der letzten Jahrhunderte stellt die Pest als biologische Waffe eine ernstzunehmende Gefahr für terroristische Angriffe dar, wodurch ein großes Auslöschen von Menschenleben in kurzer Zeit möglich erscheint. Ein unermüdlicher Kampf gegen die Armut und Aufbau einer sanitären Infrastruktur mit reaktionsfähigem Gesundheitswesen, das durch orientierende körperliche Untersuchungen durch Ärzte und andere Gesundheitsberufe Infektionen frühzeitig erkennen und therapieren kann, könnte erheblich dazu beitragen, eine Vielzahl von Infektionskrankheiten und besonders die Pest in armen Ländern auszurotten. Nach Angaben von Prof. Dr. med. Reinhard Kurth, ehemaliger Präsident des Robert Koch-Instituts in Berlin, besteht nach Ansicht der Epidemiologen und Infektiologen einheitlicher Konsens, dass Länder der Dritten Welt als potenzielle Ausgangsorte für neue Epidemien anzusehen sind. Eine dringende Verbesserung der Gesundheitsvorsorge im Sinne von Infektionsstrategien ist zu fordern:

• verbesserte öffentliche Gesundheitsfürsorge (insbesondere im Trinkwasser-/Abwasserbereich),
• Technologiefolgenabschätzung,
• weitere und verbesserte Impfstoffe,
• weitere und verbesserte, insbesondere antivirale Therapien,
• verbesserte Kontrolle und gegebenenfalls Elimination der Zwischenwirte (Mücken, Nager),
• globales Überwachungssystem (Surveillance) [35].

Die gegenwärtige Krux sieht aber so aus: Die finanzielle Unterstützung der WHO ist in den letzten Jahren zurückgegangen und Spenden an die WHO wurden eher für nicht übertragbare Krankheiten themenbezogen festgelegt. Innerhalb der WHO wurden in den vergangenen Jahren auch die Strukturen für die schnelle Reaktion auf Ausbrüche abgebaut. Die Mitgliedsländer sollen sich verpflichten, jährlich fünf Prozent mehr an die WHO zu zahlen sowie Geld in einen Fonds bei der WHO zu zahlen, der für die schnelle Reaktion auf Notfälle angelegt werden soll [36]. Aktuell dominiert in politischer Diskussion der Klimawandel; die weltweit bedrohlichen Infektionskrankheiten sollten dabei aber nicht vergessen werden.

Diese Arbeit ist Prof. Dr. med. Hartmut Lode zum 80. Geburtstag in Verehrung für die großen Verdienste um die deutsche Infektiologie gewidmet.

Die Literatur finden Sie online (s. PDF).

* Reproduktionszahl (RO). Sie gibt an, wie viele gesunde Menschen ein kranker Mensch in der Regel infiziert. Liegt die Zahl unter eins, so kann sich die Krankheit nicht ausbreiten, weil jeder Erkrankte im Durchschnitt weniger als einen anderen Menschen ansteckt. Liegt sie über eins, wächst ein Ausbruch. Je höher die Reproduktionszahl, umso rasanter breitet sich ein Erreger aus.

Entnommen aus MTA Dialog 1/2020