Kostendruck und Personalmangel durch Fallpauschalen

Das DRG-System hat sehr problematische Entwicklungen ausgelöst oder verstärkt. Das geht aus einer neuen, von der Hans-Böckler-Stiftung geförderten Studie des Gesundheitssystemforschers Prof. Dr. Michael Simon hervor. Dazu gehöre die dramatische Unterbesetzung in der stationären Krankenpflege, wo mindestens 100.000 Vollzeitstellen fehlen und negative Konsequenzen für Patientinnen und Patienten dokumentiert seien. Außerdem habe das Fallpauschalensystem eine Privatisierungswelle angeschoben, durch die es erstmals in Deutschland weniger Allgemeinkrankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft gebe als Kliniken, die zu privaten, gewinnorientierten Konzernen gehörten. Dieser Trend könnte sich wieder verschärfen, wenn Einnahmeausfälle durch die Corona-Pandemie nicht ausreichend ausgeglichen werden und Kommunen gleichzeitig aufgrund von Steuerausfällen nicht in der Lage sind, daraus entstehende Verluste ihrer Kliniken auszugleichen.

Angesichts der negativen Erfahrungen empfiehlt Simon, die Fallpauschalen abzuschaffen. Ersetzen sollte sie ein Vergütungssystem, das von einer qualitätsorientierten staatlichen Krankenhausplanung ausgeht und die wirtschaftliche Sicherung aller Krankenhäuser gewährleistet, die auf dieser Basis als bedarfsgerecht eingestuft werden. Dazu seien in letzter Zeit durch die Ausgliederung der Pflegebudgets aus dem DRG-System erste Schritte gemacht worden, die nun fortgeführt werden sollten, analysiert der Experte von der Hochschule Hannover.     
Über das DRG-Fallpauschalen-System werden Behandlungen in deutschen Allgemeinkrankenhäusern abgerechnet.

Die Höhe der Pauschalen wird jährlich neu kalkuliert

Nach Simons Analyse macht es gegenwärtig 70 bis 90 Prozent der Klinikbudgets aus. Vereinfacht gesagt, werden alle Erkrankungen sowie Untersuchungen und Therapien, die Kliniken durchführen, einer Fallpauschale zugeordnet, aus der sich die Vergütung ergibt. Die Höhe der Pauschalen wird jährlich neu kalkuliert auf Basis der durchschnittlichen Behandlungskosten, die in 250 bis 300 Kliniken erhoben werden. In Kombination mit Mengenkontingenten für verschiedene Leistungen, etwa Operationen, deckelt das System die Gesamtausgaben für stationäre Krankenhausleistungen in Deutschland. Aktuell umfasst der DRG-Katalog rund 1.300 Fallpauschalen.

Simon kritisiert das System als „in hohem Maße medizinisch inhomogen. Es fasst Patienten mit teilweise sehr unterschiedlichen Diagnosen und Behandlungsarten zu gleichen Fallgruppen zusammen.“ So entstünden „Kostenunterschiede, die es für Krankenhäuser lukrativ machen, selektiv nur wenig kostenaufwendige Patientengruppen zu behandeln und die anderen entweder abzuweisen oder an andere Krankenhäuser weiterzuleiten.“   

Erhöhter Druck durch die Privatisierungswelle

Durch den hohen Druck von außen hätten viele Klinikleitungen in den vergangenen Jahrzehnten höchst problematische Entscheidungen getroffen. Zwar wurde der ärztliche Dienst in den vergangenen Jahrzehnten deutlich aufgestockt, von 2002 bis 2017 um 46.000 Vollzeitstellen. Das sei auch im Interesse der Patientinnen und Patienten gewesen, weil Personalmangel, zahlreiche unbezahlte Überstunden und viele Bereitschaftsdienste zuvor die Arbeit am Krankenhaus für Ärztinnen und Ärzte zunehmend unattraktiv gemacht hätten, betont Simon. Im durch die Fallpauschalen finanziell gedeckelten System mussten die zusätzlichen Ausgaben aber an anderer Stelle eingespart werden. Das geschah etwa beim technischen und Servicepersonal der Krankenhäuser, das über Ausgliederungen in Tochterfirmen mit oftmals deutlich schlechterer Bezahlung wechseln musste.

Auf die im internationalen Vergleich hohe Krankenhausdichte, die wirtschaftsliberale Gesundheitsökonomen bis zum Ausbruch der Corona-Pandemie kritisierten, hat sich das DRG-System nach Simons Analyse kaum ausgewirkt. Zwar sank in den vergangenen Jahren die Zahl der eigenständigen Krankenhäuser. Doch meist schlossen Kliniken nicht, sondern sie fusionierten. Daher wurden nur relativ wenige Krankenhausbetten abgebaut. Dazu trug auch bei, dass private Konzerne vor und während der DRG-Einführung etliche zuvor kommunale Krankenhäuser übernahmen:  Zwischen 2000 und 2010 wuchs die Zahl der privaten Allgemeinkliniken um rund 30 Prozent von etwa 440 auf 575. Seit 2009 übersteigt sie die Zahl der öffentlich getragenen Häuser. Die Privatisierungswelle dürfte den Druck bei der Krankenhausfinanzierung noch erhöht haben, schätzt Simon. Schließlich müssten Kliniken in privater Trägerschaft ja Gewinne abwerfen.

Wachsende Unzufriedenheit mit dem System der Fallpauschalen

Der Forscher konstatiert eine wachsende Unzufriedenheit mit dem System der Fallpauschalen, gerade auch in der Politik: „In den letzten Monaten ist die Kritik am DRG-System stärker geworden, und erstmals seit Einführung wird auch von Politikern der Regierungskoalition und einigen Landesregierungen eine grundlegende Reform gefordert“, schreibt Simon. Der Gesundheitsexperte plädiert für eine grundlegende Rückkehr zum „Selbstkostendeckungsprinzip“, das bis Anfang der 1990er Jahre galt. Es beruhte darauf, dass Kliniken, die im öffentlichen Krankenhausplan als notwendig anerkannt waren, im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsvorgaben das nötige Geld bekamen, um ihren Betrieb sicherzustellen. Simon empfiehlt zudem, bei der Krankenhausplanung die Orientierung an Qualitätskriterien zu stärken.

Quelle: Hans-Böckler-Stiftung, 12.11.2020