In § 90 des Strahlenschutzgesetzes (StrlSchG) und in §§ 108-112 der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) sind die Regelungen zur Meldung und Aufarbeitung von bedeutsamen Vorkommnissen aufgeführt. Die entsprechenden Aufgaben der zuständigen Stellen gelten für alle Anwendungen radioaktiver Stoffe und ionisierender Strahlung (einschließlich Röntgenstrahlung) am Menschen. Handelt es sich bei einer Anwendung am Menschen um ein bedeutsames Vorkommnis, so ist nach § 108 Absatz 1 StrlSchV der Eintritt unverzüglich der zuständigen Behörde zu melden. Zur Erfüllung der Aufgaben gemäß § 111 Absatz 1 StrlSchV hat das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) 2019 das webbasierte IT-System BeVoMed (Bedeutsame Vorkommnisse in der Medizin) eingerichtet.
133 abgeschlossenen Meldungen für 2022
Zum 15. Juli 2023 lagen der zentralen Stelle demnach insgesamt 182 Meldungen für das Jahr 2022 vor, 168 hiervon mit Abschlussmeldungen. Bei 35 Abschlussmeldungen sei festgestellt worden, dass es sich um kein bedeutsames Vorkommnis handelte. Damit ergaben sich für 2022 Informationen zu 133 abgeschlossenen Meldungen über bedeutsame Vorkommnisse. Alle ausgewerteten Meldungen beziehen sich ausschließlich auf medizinische Expositionen; zu Expositionen von untersuchten Personen bei nichtmedizinischen Anwendungen sei keine Meldung erfolgt. Für das Jahr 2022 habe das BfS im Sinne des Informationsaustausches drei Meldungen zu bedeutsamen Vorkommnissen an das BfArM weitergeleitet.
Erhebliche Zahl an Nachmeldungen
Nach dem 15. Juli 2022 seien jedoch noch Nachmeldungen für die Vorjahre eingegangen. Für das Jahr 2021 seien noch 14 bedeutsame Vorkommnisse nachgemeldet worden, von denen elf die Radiologie, zwei die Strahlentherapie sowie eine die Intervention betrafen. Für das Jahr 2020 seien noch 18 bedeutsame Vorkommnisse nachgemeldet worden, von denen zehn die Strahlentherapie, fünf die Radiologie, zwei die Intervention und eines die Nuklearmedizin betrafen. Selbst für das Jahr 2019 seien noch acht bedeutsame Vorkommnisse nachgemeldet worden, von denen fünf die Strahlentherapie und drei die Radiologie betrafen. Einen Überblick über die vergangenen Jahre bietet die folgende Tabelle:
| Medizinisches Fachgebiet | Anzahl der Vorkommnisse 2019 | Anzahl der Vorkommnisse 2020 | Anzahl der Vorkommnisse 2021 | Anzahl der Vorkommnisse 2022 |
| Röntgendiagnostik (einschließlich Röntgendurchleuchtung) | 11 | 47 | 50 | 78 |
| Interventionen (zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken) | 1 | 16 | 4 | 6 |
| Strahlentherapie | 58 | 67 | 53 | 48 |
| Nuklearmedizin (Diagnostik und Therapie) | 11 | 9 | 7 | 1 |
| Gesamt | 81 | 139 | 114 | 133 |
| Quelle: BfS | ||||
Typische Muster zu erkennen
Von den 78 erfassten Fällen in der Röntgendiagnostik entfielen 51 auf ein CTDIvol einer sonstigen CT am Körper von > 80 mGy und 14 Fälle einer CTDIvol einer CT am Gehirn > 120 mGy. Bei den Interventionen gab es die meisten Fälle bei den deterministischen Hautschäden bei DFP > 50.000 cGy cm2 (vier Fälle). Bei der Strahlentherapie entfielen wieder einmal die meisten Fälle, trotz des verschärften Hinweises auf die Problematik in den Vorjahren, auf Personen- und Bestrahlungsplanverwechslungen (35 Fälle). Bei der Nuklearmedizin wurde nur ein Fall erfasst (Paravasat nach Injektion des radioaktiven Stoffes).
Die häufigsten Meldungen im Bereich der Röntgendiagnostik seien wieder in Krankenhäusern der Maximalversorgung erfasst worden, gefolgt von Krankenhäusern der Regelversorgung. Meldungen aus der Strahlentherapie hätten überwiegend Krankenhäuser der Maximalversorgung und medizinische Versorgungszentren betroffen. Meldungen zu spezialisierten Verfahren der interventionellen Radiologie und der Nuklearmedizin seien wieder ausschließlich aus Krankenhäusern der Maximal- und Regelversorgung eingegangen. Im ambulanten Bereich sei weiterhin eine Dominanz bei Vorkommnissen aus der Strahlentherapie zu verzeichnen.
Das BfS sieht in der Auswertung einige typische Muster. Dazu gehören: erhöhte Expositionen bei CT-Untersuchungen mit Kontrastmittel und Bolus-Tracking, Unzulänglichkeiten bei der Kontrastmittelgabe in der CT, erhöhte Expositionen durch falsch gewählte Untersuchungsprotokolle in der CT, Bestrahlungsplanverwechslungen und Personenverwechslungen in der Strahlentherapie. Oftmals seien allerdings allgemeine Faktoren ursächlich für das Auftreten bedeutsamer Vorkommnisse. So nennt das BfS zum Beispiel Unachtsamkeit, aber auch die allseits beklagte Personalknappheit oder Zeitnot. Des Weiteren seien auch fehlerhafte Arbeitsabläufe als Ursache identifiziert worden, insbesondere das Abweichen von etablierten Arbeitsanweisungen oder eine fehlende Durchführung des Vier-Augen-Prinzips.
Beispielfälle hat das BfS im Jahresbericht zusammengefasst.
Quelle: BfS
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