Fehlbestrahlung eines ­minderjährigen Patienten

Was war das Ergebnis?

Durch die novellierte Strahlenschutzgesetzgebung (StrschG/StrschVO) war die Fehlbestrahlung ein meldepflichtiges Ereignis. Im Rahmen der Meldung an die zuständige Behörde kam es zu ineffizienten Prozessabläufen, die dringend einer Revision der vorliegenden Fehlermanagementsysteme bedurften. Im Rahmen einer behördlichen Begehung sowie mittels eines klinikinternen Audits mit der Stabsstelle Qualitätsmanagement wurde daraufhin ein umfangreicher und detaillierter Maßnahmenplan erarbeitet. Die hierin aufgeführten Teilpunkte wurden sukzessiv abgearbeitet und entsprechend umgesetzt. Entsprechend dem vorliegenden Maßnahmenplan wurden die aufgeführten Prozesse fristgerecht abgearbeitet. Dabei wurden die vorliegenden Verfahrensanweisungen Fehlermanagement sowie Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen entsprechend angepasst und die Meldeketten aktua­lisiert. Daneben wurden eine M&M-Konferenz (Morbiditäts- und ­Mortalitätskonferenz) abgehalten und regelmäßige Folgekonferenzen implementiert. Im verfahrenstechnischen Bereich wurden Schulungen der Mitarbeiter durchgeführt und spezifische Verfahrensanweisungen zur Prävention eines derartigen Fehlerereignisses eingeführt. Es erfolgte eine umfangreiche und detaillierte Kommunikation mit den entsprechenden Behörden und Geräteherstellern. Zusätzlich wurde eine transparente Informationspolitik gegenüber dem betroffenen Patienten und dessen Angehörigen etabliert. Das Projekt konnte fristgerecht noch vor Ablauf der Frist beendet werden.

Entnommen aus MT im Dialog 4/2025